Características clínicas de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes. Una revisión.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ansiedad EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Carmen Moreno Menguiano, Regina Sala Cassola, Pilar Lapastora de Mingo, MªCarmen Jiménez Ávalos, Amanda Trigo Campoy, Laura Ruíz de la Hermosa Gutiérrez. Salud Mental. Área 8. Madrid.

RESUMEN

La ansiedad es parte habitual de la vida de muchos niños y adolescentes y puede manifestarse en diferentes formas en función del caso en concreto. Como ocurre en otros trastornos en este grupo de población, las manifestaciones clínicas difieren sensiblemente de las que se observan en adultos. Por esta razón no es correcto tratar de encajar estos cuadros según los criterios expuestos por las clasificaciones diagnósticas que se emplean habitualmente con los adultos.

Teniendo en cuenta la prevalencia de estos cuadros en niños y adolescentes y las consecuencias que suponen en su vida diaria, consideramos de singular importancia tener claras algunas cuestiones como las características clínicas diferenciadoras con respecto a los adultos. En niños es frecuente que nos encontremos irritabilidad, alteraciones conductuales y disminución del rendimiento académico entre los síntomas más característicos.

1. INTRODUCCIÓN

La prevalencia de los trastornos de ansiedad es difícil de determinar en este grupo de población debido, sobre todo, a la dificultad que existe a la hora de definir claramente cuáles son los criterios diagnósticos, las herramientas empleadas y a las diferencias en función del grupo de investigación.

No obstante, los estudios epidemiológicos realizados sobre muestras comunitarias en diferentes países, coinciden en señalar que los trastornos de ansiedad son los problemas psicológicos más diagnosticados durante la infancia y la adolescencia. Kazan y Orvaschel (1990) hablan de una prevalencia en torno al 18% para estos trastornos. A pesar de la variabilidad existente al comparar estudios que utilizan el control de un amplio número de variables, se observa que los trastornos de ansiedad son un grupo psicopatológico frecuente, con tasas de prevalencia del 6 al 18%.

Los datos epidemiológicos indican que los trastornos de ansiedad más prevalentes son: la fobia simple, la ansiedad de separación y la ansiedad generalizada, mientras que el trastorno obsesivo-compulsivo, la evitación social y el trastorno de pánico tienen una prevalencia menor. Y a su vez la prevalencia de los diferentes trastornos viene condicionada por la edad.

Diferentes estudios señalan que los niños con trastornos de ansiedad presentan mayor tendencia a desarrollar psicopatología comórbida con trastornos afectivos y problemas de conducta. Entre los adolescentes, es el trastorno de ansiedad generalizada el que tiene mayor comorbilidad. Recientes investigaciones indican que los trastornos de ansiedad en la infancia constituyen factores de riesgo para posterior psicopatología. (14).

2. NORMALIDAD

La ansiedad es parte habitual de la vida de muchos niños y adolescentes, y constituye un motivo de consulta frecuente en la práctica clínica diaria. La ansiedad se vive como una emoción desagradable y displacentera que no tiene causa, o es desproporcionada al efecto. (11). El malestar, el sufrimiento interno del niño puede aparecérsele bajo diversos aspectos (5). Podríamos hablar de una respuesta fisiológica normal ante factores estresantes, un síntoma más en una enfermedad primaria o bien como una entidad propia. (1).

Los temores y ansiedades que el niño va a sentir inevitablemente en sus primeros años van a protegerle porque le alertan de los posibles peligros que pueden acecharle y que en la especie humana son, principalmente, los animales, los daños físicos y la separación de sus padres o cuidadores principales que son sus protectores absolutos en los primeros meses de vida. (12).

El niño irá experimentando diversos miedos según su edad. Estos temores son normales y necesarios y van desapareciendo espontáneamente con la evolución y el aprendizaje. Es normal que el niño experimente miedo y ansiedad en el curso del desarrollo, dado que deben enfrentarse a situaciones desconocidas y potencialmente peligrosas para ellos, pero estas reacciones disminuyen a medida que crecen y adquieren competencias diversas. Estos miedos forman parte del desarrollo, suelen ser de intensidad leve o moderada, son transitorios y típicos de ciertas edades, y se superan espontáneamente en el curso evolutivo (Morris y Kratochwill, 1983).

Por lo tanto, cuando el niño se encuentra ante una situación que vive como amenazante desarrolla una ansiedad que puede considerarse fisiológica por su carácter adaptativo.

3. PATOLOGÍA 

Hablaríamos de ansiedad patológica cuando se da en ausencia de causa desencadenante o con características no ajustadas al tipo de estímulo recibido. (1). Existe una gran diferencia entre los miedos normales que hemos referido y la ansiedad patológica, que significa una respuesta descontrolada del niño ante situaciones que considera peligrosas o sin ningún estímulo que la origine. (12). Tendremos en cuenta que la ansiedad forma parte de la vida de cualquier niño, pero puede ser también la traducción de una evolución patológica, constituyendo un síntoma frecuente en la psicopatología infantil.  

El modo como el niño intenta expresar y comunicar su sufrimiento interno a su entorno es muy distinto al del adulto. No es extraño que el niño no pueda expresar claramente lo que siente usando sólo el lenguaje. Su sufrimiento se manifestará, sobre todo, a nivel de su comportamiento. (5).

Cuando se analiza cuál es la mejor manera de enumerar los síntomas de ansiedad, debemos considerar primero la gravedad y prevalencia. Por ejemplo, no es lo mismo como afectan los miedos nocturnos a niños preescolares o a niños mayores. En este caso sería un dato fiable de ansiedad patológica en caso de niños mayores, y no tan evidente en preescolares. (4).

Las causas de los trastornos de ansiedad en el niño y el adolescente no están claras, y no es posible hacer extensible la información de la que se dispone en la literatura especializada sobre el adulto al niño o adolescente. Según las distintas fuentes consultadas podemos encontrar una multiplicidad de factores que influyen en el desarrollo de los trastornos de ansiedad, como por ejemplo, la génesis en el seno de la familia, la influencia genética o diferentes factores medioambientales. (3) 

Las organizaciones patológicas, neuróticas, caracteropáticas, presicóticas, psicóticas, se caracterizan por medios de defensa contra la angustia insuficientemente eficaces, rígidos y no diversificados. (5).

La clínica de la ansiedad es compleja en los niños dado que su presentación depende de la edad y del desarrollo emocional y cognitivo del niño. (1) . Se puede manifestar a través de todos los órganos y sistemas (respiratorio, digestivo, cardiovascular, neurovegetativo, piel, etc) con marcada sensación de aprensión, angustia y temor.

La expresión somática es más frecuente en niños pequeños, mientras que en la adolescencia se manifiesta más en acciones (cóleras, exigencias, fugas, . . ) o trastornos de conducta. En este grupo, la ansiedad puede, desde el punto de vista motor, presentarse como inquietud psicomotriz, temblores, incapacidad para permanecer quieto o rara vez como un cuadro de inhibición.

El amplio abanico de síntomas posibles puede agruparse en síntomas neurovegetativos, conductuales, cognoscitivos y emocionales (2).

Algunos síntomas de ansiedad, como el rechazo a asistir a clase, resultan sencillos de observar; otros, sin ambargo, alcanzan la introspección del niño y, por tanto, es él quien los puede revelar. (4).

Cuando se trata de niños pequeños nos encontramos con dificultades para dormir y/o comer y llantos inmotivados, a los que se sumará la verbalización de la angustia, miedos y temores a medida que se produce el desarrollo emocional y del lenguaje (1).

Los niños y los adolescentes que padecen ansiedad y depresión tienen un pronóstico significativamente menos favorable a largo plazo (Pine y cols. , 1998) y un riesgo de suicidio mayor del esperado (Lewinsohn y cols. , 1995). (4)

4. CLASIFICACIÓN 

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ansiedad (Clasificación francesa de los problemas mentales del niño y del adolescente. R. Mises). *

EJE I. CATEGORÍAS CLÍNICAS DE BASE.

PSICOSIS

ALTERACIONES NEURÓTICAS

2. 00 Alteraciones neuróticas evolutivas de predominio ansioso

Incluyen:

- Estados ansiosos

- ansiedad generalizada

- Pánico

- Equivalentes de la angustia

2. 01 Alteraciones neuróticas evolutivas de predominio histérico

2. 02 Alteraciones neuróticas evolutivas de predominio fóbico

- Dismorfofobias cuando responden a los criterios de las neurosis.

- Fobias de impulsión cuando el registro histerofóbico es dominante.

2. 03 Alteraciones neuróticas evolutivas de predominio obsesivo

2. 04 Alteraciones neuróticas evolutivas en las que predomina la inhibición

2. 05 depresión neurótica

- Trastornos distímicos: neurosis depresiva.

2. 06 Patologías neuróticas de la personalidad

2. 07 Problemas o trastornos neuróticos con perturbaciones de las funciones instrumentales

2. 08 Otros

2. 09 No especificados.

PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

ALTERACIONES REACTIVAS 

4. 00 depresión reactiva

4. 01 Manifestaciones reactivas diversas ( independientemente de cual sea el modo de expresión mental, comportamental, escolar, social)

4. 02 No especificadas

DEFICIENCIAS MENTALES 

ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES INSTRUMENTALES

ALTERACIONES LIGADAS AL USO DE alcohol Y DROGAS

ALTERACIONES CON EXPRESIÓN SOMÁTICA Y/O COMPORTAMENTAL 

VARIACIONES DE LA NORMA

EJE II. FACTORES ASOCIADOS O ANTERIORES Y EVENTUALMENTE ETIOLÓGICOS.

FACTORES ORGÁNICOS 

FACTORES Y CONDICIONES DEL DESARROLLO

* Hemos creído conveniente desarrollar únicamente los epígrafes relevantes para el tema que nos atañe.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ansiedad (DSM-IV).

Trastorno de ansiedad por separación: angustia excesiva en el niño cuando se aleja de las personas a las que está fuertemente vinculado, así como evitación de las situaciones que exijan esta separación.  

Fobias: evitación de objetos o situaciones específicas además de la separación o el acercamiento a desconocidos.

Trastorno de angustia: ataques repentinos de intensa ansiedad que no se producen únicamente como respuesta a un estímulo fóbico específico o a una situación de amenaza.

Trastorno de ansiedad generalizada: frecuente preocupación o ansiedad excesiva con respecto a una serie de actividades o acontecimientos en lugar de centrarse en lugar o situaciones específicas.

Trastorno obsesivo – compulsivo: pensamientos o impulsos recurrentes e irrazonables o comportamientos repetitivos e irracionales; la ansiedad se hace patente cuando el sujeto se resiste a los rituales obsesivo – compulsivos.

Trastorno por estrés postraumático: ansiedad ligada a acontecimiento catastrófico; el niño revive de forma persistente dicho acontecimiento, evita el estímulo relacionado con el mismo y experimenta síntomas persistentes de un aumento de activación.

Se describen cuadros comunes a cualquier edad como las fobias a determinadas circunstancias o situaciones específicas. Pero también pueden encontrarse casos que dependen más de la edad del sujeto, por ejemplo, las fobias a los animales son típicas de la infancia y tienden a disminuir con la edad, mientras que la fobia social severa rara vez comienza antes de la adolescencia. La ansiedad a la separación suele iniciarse antes de los 6 años, tiende a disminuir a partir de los 12, y se descarta que comience después de los 18 (Livingston et al. 1988).

Es muy típico que la ansiedad se acompañe de síntomas somáticos como dolores abdominales, vómitos, cefaleas, náuseas, palpitaciones, temblor, vértigos y lipotimias, y también de sintomatología depresiva, pudiendo ser difícil diferenciar cuál es el trastorno predominante, si la depresión o la ansiedad (Mardomingo, 1994a, 1994b).

5. CLÍNIC 

La ansiedad y la angustia a menudo no son fáciles de detectar en el niño o el adolescente, sea cual sea su edad. No hallamos signos ni característicos ni patognomónicos de ellas. Sus manifestaciones son muy variadas:

Malestar general

Alteraciones del ritmo del sueño

Alteraciones en la conducta alimentaria

Quejas somáticas (muy frecuentes los síntomas digestivos)

Disminución en el rendimiento académico

“Rabietas”, irritabilidad, conductas oposicionistas o de inhibición, …

etc.

Las características clínicas de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes están condicionadas por la edad, y por tanto por el desarrollo emocional y cognoscitivo. Según los autores consultados podría hablarse o no de ansiedad en el lactante (¿serían los cólicos gastrointestinales una manifestación de ansiedad a esta edad?), pero sí parece haber más consenso en cuanto al inicio de los síntomas de ansiedad sobre los 9 meses de edad y en relación al temor a la separación de la figura del cuidador. A partir de entonces, los temores y las situaciones responsables de ellos se van viendo modificadas con la edad.

Los síntomas de ansiedad varían en función de la edad, y el diagnóstico de un trastorno como tal depende de la frecuencia e intensidad del síntoma, del grado de perturbación y sufrimiento que produce al niño y de cómo interfiere en su proceso de desarrollo. (11).

Los trastornos de ansiedad tienen un curso variable y no se conoce bien el pronóstico a largo plazo (Mardomingo, 1994a). Así como las fobias simples tienden a desaparecer de forma espontánea, la ansiedad de separación se caracteriza por periodos de remisión y recaídas que pueden prolongarse durante años. (11).

En líneas generales los cuadros clínicos que tienen un comienzo temprano y agudo suelen evolucionar mejor. Curiosamente los niños con mayor cociente intelectual son los que evolucionan peor. (11).

6. PSICOANÁLISIS CLÁSICO

A. FREUD

“El sufrimiento psíquico es un subproducto inevitable de la dependencia del niño y de los mismos procesos normales de desarrollo”.  

Hay poca diferencia entre los niños con respecto al tipo de ansiedad que experimentan, pues, son productos secundarios invariables de las fases consecutivas de la unión biológica con la madre (angustia de separación); de las relaciones objetales (miedo a la pérdida del cariño objetal); del complejo de Edipo (angustia de castración); de la formación del superyo (culpabilidad).

Desde los días iniciales del psicoanálisis en adelante, la neurosis infantil ha sido considerada no sólo a la par con la neurosis adulta sino aún más: su prototipo y modelo. Sin embargo, la neurosis infantil tiene el significado de ser “típica y ejemplar” (S. Freíd, 1909, Obras completas, vol. II).

En la histeria está la ansiedad libre flotante y los ataques de ansiedad; las conversiones en síntomas físicos; los vómitos y el rechazo de alimentos; las fobias animales, la agorafobia. La claustrofobia es rara en niños, y en cambio vemos fobias situacionales, como fobias a la escuela o al dentista.

Mientras que en el adulto el síntoma neurótico individual en general forma parte de la estructura de la personalidad relacionada genéticamente, no sucede así en el niño. Aquí, los síntomas se presentan con frecuencia aislados o asociados con otros síntomas y rasgos de la personalidad de diferente naturaleza sin orígenes relacionados.

No existe la menos certidumbre de poder comprobar un determinado tipo de neurosis infantil como el predecesor del mismo tipo en el adulto. (10).

S. FREUD

S. Freud: “Primera teoría de la angustia: tanto en el adulto como en el niño, la líbido se transforma en angustia cuando no puede obtener su satisfacción”. Desde un punto de vista general, considerando el caso del niño, observa que la angustia originaria no es otra cosa que un sentimiento de ausencia de la persona amada, que esta separación deja a la libido inempleada al no disponer de objeto sobre el que posarse. Se habla de la importancia del rechazo en este sentido y se resume en la fórmula “el rechazo crea la angustia”.

“Segunda teoría de la angustia: la ansiedad no es la respuesta a un rechazo sino la señal que advierte de un peligro para el Yo. En este caso es el rechazo lo que sigue a la angustia y no al contrario” 

R. SPITZ

R. Spitz se refiere a los precursores puramente somáticos que pueden encontrarse durante los primeros meses de vida del niño. Entiende que el lactante no está capacitado para sentir una ansiedad como tal, sino más bien situaciones de tensión o estados de alarma frente a un desequilibrio interior como puede ser la sensación de hambre.

El primer temor o angustia lo experimenta el bebé sobre los 8 meses de edad ante los extraños, que previamente no le parecían serlo, es considerado por Spitz como el Segundo Organizador del psiquismo infantil, que será su protector cuando su movilidad le permita ir alejándose de la madre y explorar su entorno.

M. KLEIN

Para esta autora sí existe desde el nacimiento un Yo capaz de experimentar angustia.

M. Klein habla en su análisis infantil (1923) la estrecha relación entre ansiedad e inhibición. Sabemos que la ansiedad es uno de los afectos primarios. La angustia en los niños precederá invariablemente a la formación de síntomas y será la primera manifestación neurótica que allana el camino, por así decirlo, para los síntomas. Es importante tener en cuenta que en un estadio temprano a menudo no se manifiesta o no se advierte la ansiedad. (6).

El estudio de los niños pequeños generalmente muestra que la ansiedad toma formas varias y disfrazadas. Aún tempranamente, a los dos o tres años, muestran modificaciones de la ansiedad que implican la actuación de un proceso de represión muy complicado.  

Ejemplos de manifestaciones de la ansiedad son: terrores nocturnos que posteriormente se presentarán durante un tiempo como otro tipo de alteración del sueño ( insomnio de conciliación, sueño fácilmente perturbable, …); trastornos en la alimentación; timidez ante ciertas personas como respuesta a la ansiedad que el niño siente en su presencia y que en ocasiones pueden condicionar las relaciones sociales en un futuro… Frecuentemente los niños presentan una hiperactividad que se acompaña de una actitud desafiante y dominante como sobrecompensación de la ansiedad. (7).

En lo que concierne al origen de la ansiedad, Freud ha ampliado su concepción originaria para luego dar sólo una aplicación muy limitada a la hipótesis de que la ansiedad proviene de una conversión directa de la libido. Demuestra que cuando el lactante está hambriento, siente la ansiedad como el resultado de un aumento de tensión causado por su necesidad, pero esta temprana situación de ansiedad tiene un prototipo anterior. (8).

D. W. WINNICOT 

Winnicott describe al lactante como un ser inmaduro que permanece siempre al borde de la angustia.

La angustia es normal en la infancia. Es durante el periodo comprendido entre uno y cinco años de edad cuando se establecen las bases de la salud mental. Y es igualmente en este mismo periodo donde se encuentra el núcleo de la psiconeurosis.

Es importante comprender la intensidad de los conflictos y tensiones emocionales incluso cuando se trata de un caso cuyo desarrollo emocional es normal, ya que esta comprensión nos permite tener en cuenta que la mala salud física y el comportamiento anormal pueden provenir de la angustia.

Se ha observado que a menudo la angustia produce o va acompañada por algún síntoma físico. La salud física se ve a menudo trastornada en la infancia a causa de factores que no son físicos. Son numerosos los síntomas que pueden llevar a un niño a la consulta del médico buscando un diagnóstico físico, como por ejemplo, el aumento en la frecuencia o la urgencia con que se presentan la micción o la defecación.

Algunos de los efectos físicos de la angustia don la tendencia a adelgazar o los temores nocturnos y pesadillas que turban el sueño.

No es imprescindible la presencia de angustia manifiesta durante el día, de manera que, si no fuese por cosas como las referidas o por una reacción desmesurada ante algún acontecimiento trivial, pocos indicios habría del verdadero estado emocional del niño.

Otra frecuente sintomatología causada por la angustia incluye la agitación, la compulsión a una actividad incesante y la incapacidad para permanecer quiero durante las comidas. También podemos encontrarnos con cólicos de repetición, jaquecas, ataques de vómitos regulares, congestión nasal y paranasal periódica (como manifestación de la excitación en niños que padecen angustia). Compañera de la congestión nasal es la epistaxis. Los niños propensos al asma suelen, en cierto modo, sufrir ataques relacionados con la ansiedad, es decir, con el exceso de excitación sobre la capacidad de descarga. Los niños aquejados de angustia están expuestos a sufrir dificultades respiratorias o a que su respiración sea pesada a causa de ataques nocturnos de angustia, que no es raro confundir con ataques de asma.

De forma parecida, la tendencia a padecer convulsiones no siempre es independiente del estado emocional del paciente. Es posible que los niños propensos a la epilepsia, especialmente en las primeras fases, sufran un ataque de paroxismo por algo que a otro niño sólo le produciría enojo o terror.

El estado de angustia se halla siempre presente o latente en tales niños, pero los síntomas no son forzosamente visibles en todo momento.

Por tanto, es importante esbozar los mecanismos a través de los cuales una enfermedad física se simula o se produce realmente, por causas que tienen su origen en la vida emocional del niño. Mucho depende de la capacidad del niño para tolerar el grado de angustia que se halle presente en él. La capacidad para tolerar la angustia varía; lo mismo sucede con el grado y el contenido de la angustia. (9).

J. BOWLBY

En la obra de J. Bowlby la angustia aparece como un afecto primario puesto en marcha por un exceso de tensión interior que nada del entorno puede satisfacer.

7. modelo CONDUCTUAL

La presencia de ansiedad provoca una serie de síntomas que interfieren con el funcionamiento habitual del niño e influyen de forma negativa sobre el ámbito escolar, familiar y de relaciones sociales con los iguales.

Palpitaciones, cefaleas, molestias gastrointestinales, náuseas y alteraciones del sueño, con los síntomas físicos más frecuentes. Síntomas que suelen acompañarse de un fuerte sentimiento de preocupación o por un miedo excesivo ante determinadas situaciones, así como la presencia de conductas de evitación o escape. (13)

Los objetos y situaciones amenazantes varían en función de la edad del niño, desde la pérdida súbita del apoyo o ruidos muy fuertes en niños menores de 6 meses, hasta las relaciones interpersonales, el aspecto físico o la pérdida de autoestima en adolescentes entre 12 y 18 años, pasando por ejemplo por la oscuridad, los animales…en niños de 5 a 6 años.

En los primeros meses de vida el bebé suele reaccionar ante los estímulos atemorizantes con signos generales de malestar, gritos, llanto y susto, pero con la maduración física y el desarrollo cognitivo estas respuestas se vuelven más diferenciadas y elaboradas.

Entre los 8 y 12 meses ya es capaz de discriminar entre los estímulos familiares y los que le resultan extraños, en este periodo se inicia el miedo ante las personas desconocidas y a la separación de los padres.

A medida que progresa el desarrollo cognitivo (2 – 5 años) se modifica el contenido de los miedos, dando paso al miedo a la oscuridad, a permanecer solos, a los seres imaginarios y a los animales, al tiempo que declinan los miedos de los primeros meses (Campbell, 1986; Wenar, 1990).

Durante la segunda infancia (6 – 9 años), las situaciones que provocan temor tienden a ser más significativas. Suelen manifestar miedo al daño físico, al fracaso y al ridículo. Es un periodo caracterizado por la presencia de miedos mixtos: reales e maginarios (Wenar, 1990).

En la pubertad (10 – 12 años) se acrecientan los miedos relacionados con el juicio de los demás, el daño físico, los conflictos entre los padres y las discusiones familiares. Entre los adolescentes abundan los miedos de tipo social, asociados a la propia imagen y estima personal y a las relaciones interpersonales.

Existen ciertas ocasiones en las que los miedos no desaparecen naturalmente con el desarrollo del niño y las reacciones de ansiedad y de miedo no cumplen ninguna función adaptativa, sino que por el contrario, surgen descontroladamente y producen un intenso malestar emocional en el niño y suscitan respuestas de huída y evitación inadecuadas. Es en estas ocasiones cuando hablamos de trastornos de ansiedad.

8. REVISIÓN ACTUAL

La ansiedad y la depresión son dos de las enfermedades más frecuentes halladas en psiquiatría. Son trastornos que se asocian con un significativo y persistente deterioro en el funcionamiento del individuo, y suponen un alto coste económico para la sanidad. A menudo se presentan en consulta como vagos problemas somáticos como cefaleas o fatiga.

En la práctica general se ven con frecuencia niños con ansiedad, déficit de atención con hiperactividad y trastornos disruptivos del comportamiento, que suelen presentarse inicialmente con quejas somáticas, comorbilidad y relaciones familiares complejas.

Los trastornos de ansiedad pueden agruparse en:

Ansiedad de separación: desarrollo cognitivo inadecuado y preocupación excesiva relativa a la separación de los padres y la casa, rechazo al colegio, reticencia a permanecer solos en casa, terrores nocturnos y quejas físicas.

Ansiedad generalizada: excesiva ansiedad y preocupación, dificultad para controlar la preocupación, falta de descanso, fatiga, dificultades de concentración, irritabilidad, tensión muscular y trastornos del sueño.

Fobias específicas: excesiva e irrazonable miedo ante objetos o situaciones (por ej, alturas, animales, inyecciones, ruidos), la exposición al objeto o la situación provoca respuestas ansiosas (por ej, llanto) y el objeto o la situación son evitados o soportados con una intensa ansiedad.

En la clínica diaria, la presentación de los trastornos de ansiedad suelen ser como quejas somáticas. Las quejas iniciales más comunes incluyen síntomas somáticos como las cefaleas y el dolor abdominal más que una enfermedad psicológica manifiesta.

Dos de los trastornos de ansiedad más comunes en niños son la ansiedad de separación y el rechazo al colegio. Mientras que la ansiedad de separación se da en los años preescolares, el déficit de atención y los trastornos disruptivos del comportamiento se diagnostican habitualmente en la infancia y la adolescencia.

Los síntomas gastrointestinales son particularmente frecuentes en niños mayores con trastornos de ansiedad de separación. Las quejas sobre cefaleas y dolores musculoesqueléticos parecen asociarse más con trastornos de ansiedad en niñas y las alteraciones de conducta en niños. Aunque los trastornos del humor y la ansiedad son más frecuentes en el sexo femenino que en los varones, estas diferencias son escasamente significativas cuando hablamos de niños.

La presentación inicial de los trastornos psicológicos en atención primaria es en forma de quejas somáticas tales como mareos, dolor abdominal, cefaleas y problemas del sueño o la alimentación. En estos casos es importante prestar atención tanto al relato del cuadro por parte de los padres como por el niño, ya que nos refieren una serie de síntomas y un curso de los mismos que debe hacernos pensar en un trastorno psicológico de fondo en el niño. Por ejemplo, los padres tienden a describir a sus hijos como niños con una salud pobre, baja energía y enfermos físicamente cuando se encuentran ante una situación estresante.

Si nos referimos concretamente al trastorno de pánico en niños y adolescentes observaremos que se trata de una condición crónica e invalidante, que se acompaña de dificultades académicas y psicosociales, ambas durante la adolescencia e incluso hasta la edad adulta. Aunque el trastorno de pánico se había considerado raro en niños y adolescentes, los rangos de prevalencia en muestras de la comunidad están entre 0. 5% y 5. 0% y en las muestras de clínicas psiquiátricas pediátricas entre el 0. 2% y el 10%. Los ataques de pánico no presentan diferencias de prevalencia en función del género.

Los ataques de pánico y el trastorno de pánico ocurren en la infancia y la adolescencia, aunque son más frecuentes en la adolescencia. Se dan en niños, pero con menor prevalencia que en adolescentes.

Los síntomas que experimentan con mayor frecuencia son: palpitaciones, temblor, náuseas, molestias abdominales, escalofrios, sudoración y mareo. Según estudio de King et al. , es más frecuente la queja sobre síntomas somáticos que los síntomas cognitivos. En cuanto a las diferencias clínicas con los adultos, se observa que determinados síntomas como la sensación de falta de aire, el dolor torácico, la despersonalización y las parestesias, son menos frecuentes en niños y adolescentes. (15) (16) (17).

9. CONCLUSIONES

Los trastornos de ansiedad representan una de las formas más comunes de la psicopatología infantil. Se asocian con consecuencias negativas en términos social, escolar y de relaciones interpersonales.

Los trastornos de ansiedad son frecuentes en niños y adolescentes. Son trastornos clínicamente significativos, dado que en muchas ocasiones resultan invalidantes, y en la mayoría de ellos repercuten en el funcionamiento cotidiano, ya que la ansiedad en los niños se asocia a dificultades sociales significativas. .

Sus manifestaciones no siempre son pasajeras y sus síntomas y efectos pueden persistir a través de la adolescencia y en la fase adulta si no son adecuadamente tratados.

Los estudios actuales muestran que los problemas de ansiedad en la infancia son factores de riesgo para otras formas de psicopatología como trastornos de conducta, trastornos del humor, depresión y tentativas o conductas suicidas 

Los niños y los adolescentes que padecen ansiedad y depresión tienen un pronóstico significativamente menos favorable a largo plazo y un riesgo de suicidio mayor del esperado.

Es importante tener en cuenta las manifestaciones clínicas que se presentan en función de la edad y no utilizar criterio válidos para adultos como herramientas diagnósticas en este grupo de población, por lo que resulta relevante la disponibilidad de instrumentos con propiedades psicométricas adecuadas.

La presentación inicial de los trastornos de ansiedad suelen ser quejas somáticas. Las más comunes incluyen síntomas somáticos como las cefaleas y el dolor abdominal, más que una enfermedad psicológica manifiesta. En niños es frecuente que nos encontremos irritabilidad, alteraciones conductuales y disminución del rendimiento académico entre los síntomas más característicos.

Un dato a destacar es que en numerosas ocasiones los niños expresarán los síntomas mejor que sus padres 

Las características clínicas, a lo largo del curso de la enfermedad, y el tratamiento del trastorno de pánico en niños y adolescentes necesitan ser mejor evaluadas con estudios bien diseñados.

10. BIBLIOGRAFÍA

(1). - Características clínicas de los trastornos de ansiedad. MJ. Mardomingo Sanz

Jefa de la Sección de psiquiatría Infantil. hospital General Universitario Gregorio Marañón. Profesora Asociada de la Universidad Complutense. Madrid. Revista Pediatría de atención Primaria. Vol. III. Nº 10. Abril/Junio 2001. Pg. 237(61) –

(2). - Mardomingo MJ. Trastornos de ansiedad. En Mardomingo. psiquiatría del niño y del adolescente: Método, fundamentos y síndromes. Madrid, Diaz de Santos, 1994; a: 281-314.  

(3). - Rita Wicks-Nelson, Allen C. Israel. psicopatología del niño y del adolescente. Prentice Hall, Madrid, 1997.

(4). - Dan J Stein, Eric Hollander. Tratado de los trastornos de ansiedad. Ars Médica. 2004.

(5). - Capítulo Trastornos intrapsíquicos. Vol. I.

(6). - Klein, M. análisis Infantil. imago. 1923.  

(7). - Klein, M. El psicoanálisis de niños. neurosis en los niños. Londres. Hogarth. 1932.

(8). - Klein, M. El psicoanálisis de niños. Primeros estadios del conflicto de Edipo y de la formación del superyo. Londres. Hogarth. 1932.

(9). - Winnicott, D. W. Notas sobre la normalidad y la angustia. Londres. Heinemann. 1931.

(10). - Freud, A. Normalidad y patología en la niñez. 1965.

(11). - Mardomingo Sanz, Mª Jesús. Trastornos de ansiedad del niño y del adolescente. Nuevas perspectivas. Trastornos de ansiedad en el niño y el adolescente. Asociación castellana de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Mardomingo Sanz, Mª Jesús (Ed. ). pg. 9 – 13. 1999.

(12). - Gómez – Ferrer Gorriz, Concepción. Clínica y diagnóstico de los trastornos de ansiedad. Trastornos de ansiedad en el niño y el adolescente. Asociación castellana de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Mardomingo Sanz, Mª Jesús (Ed. ). pg. 45 – 46. 1999.

(13). - Miguel A. Vallejo Pareja. Manual de terapia de conducta. Vol. II. Capítulo 10: Trastornos emocionales en niños y adolescentes. C. Bragado Álvarez, MP. García Vera. Ed. Dykinson. Madrid 1998.

(14). - José R. Gutiérrez Casares; Francisco Rey Sánchez. Planificación terapéutica de los Trastornos Psiquiátricos del niño y del adolescente. Ed. SmithKline Beecham. Madrid. 2000.

(15). - Rasim Somer Diler. Panic Disorder in Children and Adolescents. Yonsey Medical Journal. Vol. 44, No. 1, pp. 174 – 179, 2003.

(16). - Johan A. Den Boer, MD; Dwight L. Evans, MD; Sing Lee, MD; PhD, and Raphael Salin-Pascual, MD. Unraveling the diagnostic clues of depresión and GAD: The primary Care Challenge. psychopharmacology Bulletin. 2002; (suppl 2): 150 – 157.

(17). - Lisa Ciechomski, BA; Grant Blashki, MD; Bruce Tonge, MD. Common psychological disorders in chilhood. Australian Family Physician, Vol. 33, No. 12, December, 2004.

(18). - Wildson Vieira da Silva, Vera Lúcia Marques de Figueiredo. Childhood anxiety and assessment instruments: a systematic review. Rev Bras Psiquiatr. 2005; 27 (4):329 – 35.