Juego patológico: A propósito de un caso.

Juego patológico: A propósito de un caso.

Amanda Trigo Campoy; Laura Ruiz de la Hermosa Gutiérrez; Carmen Moreno Menguiano; Pilar Lapastora de Mingo; Regina Sala Cassola; Mª Carmen Jiménez Ávalos.

Hospital de Móstoles. Madrid

Resumen

El juego patológico se define como un fracaso progresivo y crónico de resistir el impulso de jugar, convirtiéndose en una conducta desadaptativa que daña y lesiona los objetivos personales, familiares y vocacionales. En la actualidad la tasa de juego patológico en pacientes psiquiátricos es cuatro veces superior a la población general, aumentando el porcentaje si existe historia personal de consumo de tóxicos. Se presenta el caso de un paciente de 30 años de edad que presenta una adicción al juego desde hace 4 años. En el momento de llegar a la consulta se encuentra en la segunda fase de Custer, la fase de pérdida. El paciente ha aumentado la cantidad de dinero que apuesta, han aumentado las deudas y considera que el juego es la única opción para obtener el dinero. Se ha visto obligado a confesar el problema y ha decidido dejar de jugar.


Introducción

El juego patológico se define como un fracaso progresivo y crónico de resistir el impulso de jugar, convirtiéndose en una conducta desadaptativa que daña y lesiona los objetivos personales, familiares y vocacionales. (1)

Este término adquiere gran notoriedad a partir de 1980 cuando la APA lo reconoce como una enfermedad psiquiátrica nosológicamente independiente, incrementándose su interés científico con numerosos estudios que han ido aportando un mayor conocimiento de este trastorno. Actualmente, es clasificado por el DSM y el CIE como un trastorno de control de los impulsos (2)

Caso clínico

MOTIVO DE CONSULTA

Varón de 30 años que acude al Centro de Salud Mental derivado por su MAP por adicción al juego desde hace aproximadamente 4 años.

ANTECEDENTES SOMÁTICOS

- No alergias medicamentosas conocidas

- Lesión en el hombro derecho por un accidente laboral, sin secuelas

- Consumo moderado de alcohol

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS

- No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES 

- No refiere

ANTECEDENTES BIOGRÁFICOS

Natural de Badajoz. Parto y desarrollo psicomotor normal. Su madre falleció cuando él tenía 6 años por una enfermedad cardiaca. Posteriormente fue cuidado por su padre y su abuela materna. Estudió hasta ESO. Actualmente trabaja como capataz en la construcción.

El paciente mantiene una relación sentimental desde hace 8 años. Al año de iniciarla, teniendo 21 años, se traslada a vivir a Madrid al domicilio de los padres de su pareja, hasta hace dos semanas momento en que se traslada al piso de su hermana, con su marido y sus dos hijos. HISTORIA DEL JUEGO

El paciente cuenta que comenzó a jugar hace 7 años porque su compañero de piso en aquel momento jugaba y “empecé a probar suerte”. Refiere que poco a poco la adicción fue a más y desde hace 4 años lo considera un problema. En los últimos años acudía solo a los bares y expresamente a jugar a las máquinas. Comenta que se gastaba más dinero del que ganaba y últimamente pedía créditos, en el momento actual debe 2 millones de pesetas. Refiere que en un día podía gastar 200 euros.

ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente cuenta que desde hace aproximadamente 4 años juega a las máquinas tragaperras de los bares. Hace tres semanas se lo confesó a su pareja y desde ese momento se encuentra angustiado y avergonzado de su conducta. Refiere que no ha vuelto a jugar.

El paciente se define como una persona tímida y sociable. Es un trabajador responsable. Detallista y meticuloso. Se considera muy ordenado. En algunos momentos cuenta realización de rituales de comprobación.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

Consciente y orientado en las tres esferas. Se muestra adecuado, colaborador y abordable. Presenta ánimo depresivo con cierta apatía y anhedonia. labilidad afectiva, en algunos momentos de la entrevista lloroso. Angustiado. sueño fragmentado (6h), con despertar precoz. pérdida ponderal de aproximadamente 4 kilos en las dos últimas semanas. No se evidencian ideas de muerte ni planificación autolítica estructurada en el momento actual.

DIAGNÓSTICO

- adicción al juego

- trastorno ansioso-depresivo

- Rasgos obsesivo de personalidad

TRATAMIENTO

Se pauta como antidepresivo sertralina 50mg DMD y un hipnótico, lormetazepam 2 mg DMD. Se le cita a las tres semanas en la consulta de salud mental.

EVOLUCIÓN

La segunda vez que el paciente acude al centro, refiere continua sin jugar a las máquinas. Ha acudido a los bares sin presentar deseos de jugar. Comenta que su pareja ha finalizado la relación que mantenían. No refiere encontrarse peor de ánimo aunque cuenta disminución de la concentración en el trabajo. No ha tomado el tratamiento de forma correcta porque “me encuentro bien”.  

En este momento se trabaja con el paciente la adherencia al tratamiento y la conciencia de enfermedad, citándolo a las tres semanas.

A la siguiente cita acude acompañado por su hermana. Continua sin jugar a las máquinas pero no ha disminuido el consumo de alcohol.

Refiere toma errática de la medicación “pero lo he intentado”. Cuenta que el trabajo le va mejor, no presenta disminución de la concentración. Cierta mejoría objetiva en su estado de ánimo.

Se insiste en la importancia de la toma correcta de la medicación y acudir a su próxima cita con su psiquiatra.

Discusión

La epidemiología del juego patológico es sumamente difícil de estudiar, ya que es una patología oculta. En la actualidad las tasas de juego patológico se sitúan entre el 1-2% de la población general. Cuando se trata de pacientes psiquiátricos este porcentaje aumenta hasta el 12%. En personas con consumo de tóxicos asciende al 39%. En concreto respecto al alcohol, el 62% de los jugadores tiene el descontrol del juego “dependiente” del consumo de alcohol. Por tanto, siempre hay que indagar en un alcohólico si tiene problemas con el juego y en un ludópata si lo tiene con el alcohol. (3, 4)

Existen muchas formas de juego, bingo, loterías, casinos…entre ellos las máquinas recreativas con premios y de azar son las más adictivas. Las máquinas tragaperras merecen una atención específica dada su cercanía a toda la población. El atractivo de este tipo de máquinas consiste en el sonido de las monedas al caer junto a la música y colores en movimiento que presentan y atraen al posible jugador. En el momento actual la tasa de juego patológico en hombres duplica a las de mujeres, presentan además un inicio más temprano de la conducta y mayor problemática social, legal y relacionada con el consumo de tóxicos. (1)

Según la Sociedad Americana de psiquiatría se trata de juego patológico cuando se dan al menos cinco de las siguientes circunstancias. 1) preocupación excesiva por el juego, 2) necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado, 3) fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego, 4) inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego, 5) el juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o aliviar la disforia, 6) persistencia de la conducta para recuperar el dinero perdido, 7) mentir para ocultar el grado de implicación con el juego, 8) delinquir para financiar dicha conducta, 9) arriesgar o perder relaciones interpersonales significativas, trabajo, oportunidades educativas o profesionales debido al juego y 10) confiar en que los demás seguirán proporcionando recursos económicos. (5) En el año 1982 Custer desarrolla tres fases en la evolución hacia el juego patológico que describen muy bien el proceso que sigue un jugador. Unos años más tarde, en 1991, Lesier y Rosenthal añaden una cuarta fase. La primera fase es la fase de ganancia, constituida por un período de suerte y episodios de ganancias que hacen que el jugador aumente su autoestima, creyéndose que él es un jugador excepcional. En este momento se minimizan las pérdidas. La segunda fase o fase de perdida se caracteriza porque el jugador mantiene una actitud optimista, que le conduce a aumentar la cantidad de dinero que arriesga en el juego. Al incrementar las apuestas se comienzan a producir mayores pérdidas y considera el juego como la única opción para obtener el dinero. Busca ahora nuevas fuentes de dinero para emplearlo en el juego, en esta fase existe susceptibilidad al préstamo. Generalmente el jugador se ve obligado a confesar su problema a la familia que suele ayudarle económicamente. La tercera fase es la fase de desesperación en la que la persona solo vive para jugar. Están irritables, nerviosos y aparecen trastornos del sueño y de la alimentación. Son frecuentes la depresión e ideación autolítica. La última fase o fase de desesperanza o agotamiento en la que asumen que nunca podrán dejar de jugar. Presenta un pronóstico muy negativo. (6, 7, 8)

Respecto a la comorbilidad es significativa entre el juego patológico y los trastornos del humor, especialmente con la depresión mayor y bipolaridad y con los trastornos por abuso de sustancias (en su mayoría alcohol, cocaína, cafeína y nicotina). La depresión mayor se asocia en el 76% de los casos (la mayoría de los jugadores patológicos deprimidos consideran el juego como la única actividad antidepresiva), la hipomanía en el 38% y la manía en el 8%. También existe asociación con el trastorno por déficit de atención-hiperactividad y comorbilidad con los trastornos de la personalidad, sobretodo narcisista, antisocial y límite. Aunque suelen observarse ciertos rasgos obsesivos en los jugadores, el trastorno obsesivo-compulsivo no es muy frecuente. Como se comentará posteriormente, dada la alta comorbilidad del juego patológico es necesario que el tratamiento implique la evaluación y el posible tratamiento concomitante para las condiciones de comorbilidad. (9)

Para finalizar comentar que existe evidencia de que distintas formas de tratamiento pueden ser eficaces para dicha conducta. Los estudios referidos a esta terapia prueban unas tasas de éxito entre el 50% 80% de los casos tratados en un seguimiento a largo plazo. En concreto, la terapia de elección parece ser el control de estímulos y la exposición en vivo con prevención de respuesta, seguida por una intervención cognitivo-conductual en la prevención de recaídas. Algunas intervenciones comportamentales simples si el paciente está de acuerdo serían 1) llevar consigo la mínima cantidad necesaria de dinero para el día, 2) no utilizar cheques personales o tarjetas de crédito, 3) requerir una firma adicional para retirar dinero del banco, o 4) si es posible, pedir voluntariamente estar incluido en una lista de no-autorización en casinos de la zona. La terapia psicofarmacológica puede ser complementaria cuando los pacientes tienen un estado de ánimo deprimido o un elevado nivel de impulsividad. El juego controlado puede ser una alternativa terapéutica para los jugadores jóvenes o que no presenten aún una dependencia severa. (10, 11)

Bibliografía

1. Vallejo Ruilba J. : Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría. 6ª ed. Elseiver, Barcelona, 2006

2. Villoria C. ansiedad y depresión en el juego patológico. psicología. COM. 1998; 2(1):45 párrafos. Diponible en www. psiquiatria. com/psicología/volu2num1/ art_6. htm

3. DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Editorial Masson. Barcelona, 1995

4. Sánchez Peña J. F. , Rodríguez Solano J. J. juego patológico asociado a alcoholismo: un estudio de comorbilidad. Anales psiquiatría. 2006; 22(2)

5. American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3ª ed). Washington, DC: Autor. (Trad. Cast. En Barcelona: Masson, 1984)

6. Moreno Oliver, I. Saiz Ruiz, J. López-Ibor, JJ. Aspectos clínicos y evolutivos de la ludopatía. I Congreso Virtual de psiquiatría 1 de Febrero-15 de Marzo 2000; Conferencia 8-CI-A: [60pantallas]. Disponible en: psiquiatria. com/congreso /mesas /mesa 8/conferencias/8-ci-a. htm

7. Custer, R. L. Profile of the pathological gambler. journal of clinical psychiatry. 1984; 45:35-38

8. Lesierur HR - The Chase. Rochester, Schenkman Books, 1984

9. Kaplan, H. Sadock, B. : Sinopsis psiquiatría, 9ª edición, Waverly Hispánica S. A. , Barcelona, 2004

10. Blanco, C. Moreyra, P. Sáiz, J. Ibáñez, A. tratamiento del juego patológico: eficacia e implicaciones conceptuales. I Congreso Virtual de psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000; Conferencia 8-CI-B: [24 pantallas]. Disponible en:www. psiquiatria. com/congreso/mesas/mesa8/conferencias/8-ci-b

11. Enrique Echeburúa. Adicciones 2005, 17 (1). Retos de futuro en el tratamiento del juego patológico.